近(jìn)年(nián)來(lái)，頸動脈狹窄的(de)發病率不(bù)斷增高(↕α≈₩gāo)，中老(lǎo)年(nián)群體(tǐ)尤其明(míng)顯。它在檢查結果中的(d₽ ✔e)“常見(jiàn)”卻與應該得(de)到(dào)的(de)“重視(s₹$≤hì)”程度不(bù)匹配。臨床上(shàng)，在腦(nǎo)梗★£的(de)各種誘因中，頸動脈狹窄是(shì)最易被忽視(shì)的(de)，但(dàn)往往病情進Ωφ‍"展迅速。今天，我們來(lái)聊一(yī)聊頸動脈狹窄是(shì₽∑ε )怎麽形成的(de)，以及該如(rú)何治療。

術(shù)語解釋

頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)

這(zhè)是(shì)切除增厚的(deπδΩ>)頸動脈內(nèi)膜粥樣硬化(huà)斑塊，預防由于斑塊脫落引起腦(nǎo)卒中的(de)一(σ¥☆yī)種方法，已被證明(míng)是(shì)防治缺血性腦(nǎo)血管病的(de)有ε✘λ(yǒu)效方法。這(zhè)種手術(shù)适用(εεφyòng)于已出現(xiàn)短(duǎn)暫性腦(nǎo)缺血、腦(nǎo)血栓等臨床症狀¥×的(de)患者。

頸動脈支架成形術(shù)

手術(shù)操作(zuò)時(shí)在患者   ​的(de)股動脈做(zuò)一(yī)個(gè)穿刺小(xiǎo)孔，≠§≈♣将保護裝置透過導管送至頸部動脈，再置放(f<♠§àng)支架，将已呈現(xiàn)硬化(huà)、狹窄的(de)頸動脈部位撐↑↔♦開(kāi)。這(zhè)種手術(shù)是(shì)頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的(de∞₩ ¶)補充措施，适用(yòng)于年(nián)長(cháng)、不(bù‌><)适合大(dà)型外(wài)科(kē)手術(shù)的✘§(de)患者。

關聯：三成腦(nǎo)梗由此引起

腦(nǎo)卒中是(shì)我國(guó)居民(mín)‌"的(de)主要(yào)死亡原因之一(yī)。2019年(nián)中國(guó)腦(nǎo)卒中防治報(bào)告指出，在腦(nǎo£φ‍ )卒中患者中，缺血性腦(nǎo)卒中（腦(nǎo)梗）占到(dào)74%，其中約三成的₹♦®(de)腦(nǎo)梗由顱外(wài)段頸動脈狹窄引起。

頸動脈狹窄是(shì)頸部大(dà)動脈血管管壁變窄的(deπ"¥ )一(yī)種疾病。先來(lái)了(l÷☆γ e)解一(yī)下(xià)頸動脈在人(rén)×"‌¥體(tǐ)內(nèi)的(de)工(gōng)作(zuò)原理(lǐ★✘β↔)。頸動脈在入顱前由一(yī)支分(fēn)為(wèi)兩支：頸內(nèi)動脈和(hé) ​頸外(wài)動脈。這(zhè)兩支血管分(fēn)别把心髒的(de↓‌¶)血液輸送到(dào)大(dà)腦(nǎo)、頭部和(hé)面頸部。

在頸動脈分(fēn)為(wèi)兩支的(<♠♣‍de)部位，就(jiù)如(rú)同河(hé)流由一✘♦¶(yī)條分(fēn)為(wèi)兩條時(shí)一(yī)樣，河(hé)水(shδε™uǐ)中的(de)沙粒在此部位沉積容易形±>×成沙洲，同理(lǐ)，血液中的(de)各種細胞碎片在此部位容易沉積形成斑塊。血液中的(de)斑塊 <聚集後就(jiù)可(kě)導緻血管變窄，臨床上(shàng)稱之為(wèi)“動脈硬化(huà)性狹窄”。若狹窄部位的(de)斑塊不(bù)穩定，發生(shēnφ‍±g)脫落就(jiù)會(huì)導緻腦(n♦±ǎo)梗；時(shí)間(jiān)一(yī)長(chá₽∞ng)，血管越來(lái)越窄，甚至完全阻礙血流通(tōng)過₩φ↔↕，就(jiù)可(kě)導緻動脈完全閉塞，那(nà)麽遠(yuǎn)端的(d≤β≈→e)顱內(nèi)就(jiù)沒有(yǒu)血供了(le)，從(cóng)而導緻更廣泛的★¥"→(de)腦(nǎo)梗。

總的(de)來(lái)說(shuō)，頸動脈狹窄引起腦(nǎo)缺血的(de)主要(yào)機Ω↓→(jī)制(zhì)有(yǒu)3個(gè)：一(yī)是(shì)頸動脈狹窄≠$≠導緻腦(nǎo)組織低(dī)灌注（指微(wēi)循環血液灌注在短(duǎn)時(shí)♣<¥間(jiān)內(nèi)急劇(jù)降低÷≥(dī)，缺血缺氧）；二是(shì)斑塊産生(shēng)的(d ↑e)微(wēi)栓子(zǐ)或斑塊表面血栓脫落引起腦(nǎo↑$‌)血管栓塞；三是(shì)斑塊破裂導緻的(de)急性血管狹窄或閉塞。

表現(xiàn)：偏癱和(hé)失語最典型

頸動脈狹窄的(de)症狀是(shì)比較明(míng)顯的(de)。其臨床表現(≤∏✔xiàn)主要(yào)來(lái)自(zì)于腦(nǎo)缺血，包括短(duǎn)暫性 ®∑®腦(nǎo)缺血發作(zuò)、缺血性腦(nǎo)卒中 ↑和(hé)其他(tā)腦(nǎo)缺血症α∞‌☆狀。

其中，短(duǎn)暫性腦(nǎo)缺血發作(zuò)表現(xiàn‌ ‌♣)為(wèi)患側頸動脈狹窄導緻的(de)短(duǎn)暫性偏癱、失明(míng)、單眼黑(h Ω♠πēi)矇、失語、肢體(tǐ)麻木(mù)、無力等，一(yī)般多£§(duō)在1-2小(xiǎo)時(shí)內(nèi)恢複。單純的(£♣€♥de)頭痛、頭暈、局部感覺障礙但(dàn)α↑ε不(bù)伴有(yǒu)上(shàng)述症狀時(shí)，不(bù)認為(¥×≤¶wèi)是(shì)短(duǎn)暫性腦(∑←±​nǎo)缺血發作(zuò)。

缺血性腦(nǎo)卒中表現(xiàn)為(wèi)一(yī)側肢體(tǐ)感覺障礙、偏癱、失語​± 等神經系統功能(néng)缺失症狀。

其他(tā)腦(nǎo)缺血症狀，如(rú)發生(shēng)頸動脈重度♥<狹窄或閉塞時(shí)，可(kě)表現(xiàn)為(wèi)思維模糊、體(tǐ)位性¶γ眩暈、雙目失明(míng)、共濟失調（指人(rén)體∏$¶ (tǐ)姿勢和(hé)運動發生(shēng)的(de)協調障礙）、≠‌ 頭暈、眩暈等症狀。

誤區(qū)：無症狀比有(yǒu)症狀安全嗎(ma)

對(duì)于頸動脈狹窄的(de)病情輕重，我們有(yǒu)兩種分(fēn)類方法。

一(yī)是(shì)根據頸動脈狹窄的(de)程度分(fēn)為(wèi)四級 ₽：①輕度狹窄：動脈內(nèi)徑縮小(xiǎo)＜30%；②中度狹窄：動脈內(nèi)徑≠β‍"縮小(xiǎo)30%-69%；③重度狹窄：動脈內(nèi)徑縮小(xiǎo)70±γφ%-99%；④完全閉塞：動脈內(nèi)徑縮小(xiǎo)＞99%。現(xiàn)實中，完全$λ閉塞的(de)病例較少(shǎo)。

二是(shì)根據有(yǒu)無腦(nǎ×★εo)缺血症狀，分(fēn)為(wèi)有(yǒu✔♦♥™)症狀性和(hé)無症狀性頸動脈狹窄。①有(yǒu)症狀性頸動脈狹窄：6個(gè)月(yuè)內(n®γ¶èi)有(yǒu)短(duǎn)暫性腦(nǎo)缺血發作(zuò)、®←✘§卒中或其他(tā)相(xiàng)關神經症狀；②無症狀性頸動脈狹窄：6個(gè)月>∑(yuè)內(nèi)無上(shàng)述症狀。大(dà)部分£​(fēn)患者有(yǒu)明(míng)顯腦(α¶nǎo)缺血的(de)症狀，若雙側頸動脈都(dōu)發生(shēng)狹窄，則↓&σ≠腦(nǎo)缺血症狀更嚴重。

頸動脈狹窄無症狀，不(bù)意味著(zhe)平安無事(s←‍hì)。一(yī)旦發生(shēng)斑塊γ§脫落緻腦(nǎo)梗，其後果不(bù)會(huì)比頸動脈狹窄有(yǒu)症狀者好(hǎo)。因♠’此，臨床上(shàng)對(duì)無症狀的(de)頸動脈重度狹λβ∏←窄者，也(yě)主張實行(xíng)外(wài)科(kē)幹預。

治療：窄到(dào)什(shén)麽程度需要(yào)手術(shù)

頸動脈狹窄的(de)治療包括非手術(sh↔×ù)治療和(hé)手術(shù)治療兩種方式。其中，手術(shù)≤÷<↑治療是(shì)指頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）和(hé)頸動脈支架成形術(shù)（CAS）。

一(yī)般情況下(xià)，依據患者有(yǒ♦±↓&u)無症狀和(hé)頸動脈狹窄程度，醫(yī)生(shēng)會•$₹(huì)做(zuò)以下(xià)建議 ✔(yì)。

對(duì)有(yǒu)症狀性頸動脈狹窄患者：①頸動脈狹窄＜50%，推薦非手術(shù)治療£← ；②頸動脈狹窄50%-69%，優先考慮到(dào)治療頸動脈狹‍₹×£窄有(yǒu)經驗的(de)醫(yī)院做(zuò)頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，當患∞≥者接受該手術(shù)的(de)風(fēng)險較高(gāo♠β§)時(shí)（年(nián)齡＞80歲，有(yǒu)嚴重的(de)心肺疾病、對(duì)側頸內 ‌σγ(nèi)動脈閉塞、對(duì)側喉返神經損傷、先前根治 ≥↑性頸部手術(shù)或放(fàng)射治療、CEAε↓♠α術(shù)後複發性頸動脈狹窄），則優先考慮做(zuò)頸動脈支架成形術←δ₹(shù)；③頸動脈狹窄70%-99%；無論患者有(yǒu)無臨床症狀和(hé>  σ)表現(xiàn)，都(dōu)推薦做(zuò)頸動脈內(nèi)膜↑☆∞®剝脫術(shù)或頸動脈支架植入術(shù)；④頸動脈完全閉塞時(shí)，考慮到(dào)再×"ε次開(kāi)通(tōng)頸動脈帶來(lái)的(de)腦(nǎo​')血管再灌注損傷，推薦非手術(shù)治療，同時(shí)，要(yào)特别注意保護好(h•§€★ǎo)對(duì)側頸動脈及雙側椎動脈的(de)血液供應，靠這(zhè)幾"$™支沒閉塞的(de)供應大(dà)腦(nǎo)的(de)血管來("  lái)代償。

對(duì)無症狀性頸動脈狹窄患者：①頸動脈狹窄＜60%，推薦非手術(shù)治療；②頸動脈狹窄60%-99%，優先考慮做(zuò✘α)頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，當患者接受該手術(shù)的(de)φ ≠↑風(fēng)險較高(gāo)時(shí)，可(kě)考慮做(zuò)頸動脈支架成形≈≈術(shù)；③頸動脈完全閉塞時(shí)，推薦保守治療。¶✔©✘

總而言之，對(duì)有(yǒu)症狀性頸動脈狹窄50%-99%，以及無症狀性頸動脈狹窄60%-99%的→±β(de)患者，頸動脈支架成形術(shù)可(kě)以作(zu σ ò)為(wèi)頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的(de)備選治療方法。對(duì)于接受內¥δ♣(nèi)膜剝脫術(shù)風(fēng)險≠≠↕較高(gāo)的(de)患者，更适合接受支架‌¶成形術(shù)。

選擇：放(fàng)支架還(hái)是(shì)做(z'₹uò)內(nèi)膜剝脫

作(zuò)為(wèi)近(jìn)十年(nián)興起的(de)治療頸動脈&'‌狹窄的(de)微(wēi)創介入手段，頸動脈♣≠支架成形術(shù)取得(de)了(le)與傳統頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)相(xπ∑iàng)似的(de)臨床效果，具有(yǒu)創傷¶∞φ"小(xiǎo)、恢複快(kuài)的(de)優點。但(dà₽ σn)我們在臨床診療中發現(xiàn)，雖然都(dōu×σ)是(shì)在動脈裡(lǐ)放(fàng)支架，患者相(xiàng)對(duì)更容易接©§受心髒支架，對(duì)頸動脈支架顧慮頗多(duō)。的(de)确€©€↕，做(zuò)這(zhè)種手術(shù)有(yǒu)嚴格要(yào)求。

中國(guó)頸動脈狹窄診治指南(nán≥&φ)指出，頸動脈支架成形術(shù)的(de)禁忌症包括：12個(gè)月(yuè)內(nèi)顱內(nèi)♣δβα自(zì)發出血；30天內(nèi)曾發生(shēng)大(dà"Ω)面積腦(nǎo)卒中或心梗；3個(gè)月(yuè•φ)內(nèi)有(yǒu)進展性腦(nǎ₹®₹o)卒中；伴有(yǒu)較大(dà)的(de)顱內(nèi)動脈瘤、不(bù)能(n£φéng)提前或同期處理(lǐ)；凝血功能(néng)障礙，對(duì)肝素及抗血小(xiǎoσ✔ ")闆藥物(wù)有(yǒu)禁忌；心肺肝腎嚴重功能(néng)不(bù)全，無法耐受麻醉者；嚴重₽₹癡呆或患有(yǒu)嚴重的(de)阿爾茨∑≠海(hǎi)默病；血管解剖不(bù)适合腔內₹↔(nèi)治療等。頸動脈支架成形術(shù)還✔®ε(hái)有(yǒu)以下(xià)4種潛在并發↓£♥₽症：心血管并發症、神經系統并發症、顱內(nèi)出血、支架再狹窄。患者術(s↕φhù)後需進行(xíng)嚴格的(de)非手術(shù)治療，定期複查，發現(xiàn)後及♥✘時(shí)處理(lǐ)。

雖然頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)也(yě)有(yǒu)類似并發症，但(dàn)相(xiàεπng)較于頸動脈支架植入術(shù)，它具有(yǒu)遠(yuǎn)期療效好(hǎo)、再次幹預φ±率低(dī)等優點，目前仍是(shì)基本的(d♦♦e)治療方法。因此，隻要(yào)患者身(s&♣hēn)體(tǐ)條件(jiàn)允許，建議(yì)優先考慮頸動脈內(nèi)膜剝脫↔<術(shù)。

在頸動脈狹窄患者中，超過90%的(de)病因都(dōu)是(shì)動脈粥樣硬化(huà)。我們建議(y$€•↕ì)大(dà)家(jiā)平時(shí)注意預防及控制(zhì ∞)動脈粥樣硬化(huà)的(de)相(xiàng)關危險因素，如​®(rú)控制(zhì)血壓、血糖、血脂，以及戒煙(yān)♥&  、節酒、健康飲食、減肥和(hé)規律運動等。對(duì)符合幹預指征且無禁忌的(→♥↓de)症狀性頸動脈狹窄患者，推薦在症狀發生(shēng)14天內(nèi)盡快(kuài)€♥ π接受幹預。研究表明(míng)，這(zhè)個(gè)時(shí)間(jiān)®©窗(chuāng)将使患者最大(dà)獲Ω↓δ益。